Lecture critique de l’essai de non infériorité
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La lecture critique des essais de non infériorité comporte quelques particularités par rapport à celle des essais de supériorité. Sur certain point, les critères d’acceptabilité sont même complètement opposés à ceux de l’essai de supériorité.
Le biais majeur auquel est confronté l’essai de non infériorité est de conclure à la non infériorité d’un traitement alors qu’en réalité celui-ci est inférieur au traitement de référence. Toutes les situations qui auront tendance à faire disparaître une réelle différence qui existe entre les 2 traitements sont susceptibles d’engendrer ce type de biais.
1) Évaluation des aspects méthodologiques de la validité interne
a) Respect de l’approche hypothético-déductive
i) Pour respecter l’approche hypothético-déductive, l’hypothèse de non infériorité (et le choix du seuil) doit avoir été formulée a priori (avant la prise de connaissance des résultats) et non de façon post hoc après avoir constater l’impossibilité de conclure à la supériorité dans un essai conçu initialement pour montrer la supériorité du nouveau traitement.
b) Recherche d’un biais de sélection
i) Un biais de sélection sera évoqué devant toutes situations asymétriques défavorisant le traitement de référence (par exemple, les patients du groupe nouveau traitement sont plus à risque que ceux du groupe du traitement de référence)
ii) Un biais de sélection sera aussi évoqué si les patients inclus sont à faible risque. dans ce cas, le critère de jugement va mesurer un taux résiduel d’événements qui sera identique dans les deux groupes quel que soient l’efficacité des traitements.
c) Recherche d’un biais de mesure
i) Un biais de mesure peut être évoqué lorsque la mesure du critère de jugement manque de sensibilité et/ou de spécificité. Les résultats obtenus dans les 2 groupes sont alors déconnectés de la réalité et mesurent des valeurs résiduelles (bruits de fond) qui ont tendance à être égale dans les 2 groupes.
d) Recherche d’un biais de réalisation
i) Un biais de réalisation est évoqué en cas d’administration non optimale du traitement de référence : dose insuffisante, schéma d’administration non optimal, dose effectivement reçue par les patients non optimale.
ii) Un biais de réalisation survient aussi en cas d’administration de traitements concomitants aux 2 groupes masquant ainsi la différence existant entre les 2 traitements
e) Recherche d’un biais d’attrition
i) Un biais est possible avec l’analyse en intention de traiter.
2) Réalité statistique
i) La décision de non infériorité doit reposer une un intervalle de confiance unilatéral à 2.5%
ii) (Il s’agit bien d’une démarche de non infériorité et non pas une conclusion à l’équivalence à partir d’un résultat NS)
La cohérence externe d’un résultat d’essai de non infériorité est assurée quand :
· le traitement de référence est validé, sur le même critère de jugement (ou équivalent)
· le résultat est cohérent avec les autres résultats du domaine : pharmaco, épidémio, autres essais
· si l’essai analysé ne le démontre pas, il existe d’autres études démontrant parfaitement la supériorité du nouveau traitement sur le traitement de référence sur d’autres plans que l’efficacité
L’évaluation
de la pertinence clinique repose sur les mêmes éléments que
ceux utilisés pour l’essai de supériorité auxquels
s’ajoutent les points suivants.
1) Pertinence de la question
i) Le nouveau traitement présente t-il un avantage sur un autre plan que l’efficacité, suffisamment bien démontré et important pour justifier la perte d’efficacité implicite de la non infériorité
2) Pertinence de la limite de non infériorité
i) La perte d’efficacité consentie est inférieure à l’efficacité du traitement de référence et cette perte est acceptable
3) Pertinence de l’efficacité effectivement montrée par placebo putatif et comparaison indirecte
i) quel que soit la limite de non infériorité utilisé, est-ce que le nouveau traitement à une efficacité suffisante par rapport au placebo putatif et par rapport aux autres traitement possibles
Interprétation
des essais cliniques pour la pratique médicale
www.spc.univ-lyon1.fr/polycop
Faculté de Médecine Lyon - Laennec
Mis à jour : aout 2009