Les différents principes méthodologiques ont été édictés pour éviter l’apparition de biais. L’essai contrôlé, randomisé, en double insu produit des résultats non biaisés. L’existence d’un groupe contrôle permet de prendre en compte l’effet des facteurs de confusion (évolution naturelle du traitement, effet placebo, régression à la moyenne, etc.). La randomisation permet d’obtenir deux groupes identiques comparables. Le suivi en double insu maintient cette comparabilité au cours de l’essai et lors de la mesure du critère de jugement. À coté de ces principes de bases, d’autres sont encore nécessaires : l’absence de perdu de vue et l’analyse en intention de traiter. Ces principes ne sont cependant pas suffisants : faut-il encore que l’essai soit correctement réalisé.
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Représentation
algébrique
Les différents effets agissant sur la valeur du critère de jugement peuvent être représentés de façon algébrique (figure 1). La randomisation assure que X0, l'état initial des patients, est identique en moyenne entre les deux groupes. Les facteurs de confusion E1...E5 agissent de la même manière entre les deux groupes. En raison du double aveugle, les deux groupes subissent le même effet des traitements concomitants et des erreurs de mesure.
Au total, les valeurs observées du critère de jugement se décomposent de la manière suivante :
Groupe traité : XT= X0 + E1 + E2 + E3 +…+ T
Groupe contrôle : XC= X0 + E1 + E2 + E3 +…+ 0
où X0 désigne l’état initial des patients, E1,E2,… les effets des différents facteurs de confusion et T l’effet du traitement étudié (qui est nul dans le groupe contrôle). La comparaison du résultat du groupe expérimental avec celui du groupe contrôle revient à faire la différence :
XT-XC = X0 - X0 + E1 - E1 +…+ T-0 = T
qui estime sans biais l’effet du traitement T.
Figure 1 – Représentation algébrique des principes méthodologiques
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Liste
des biais
Les biais sont très nombreux. Sacket en dénombre plus de 35 [1]. La structure de l’essai, les méthodes de mesure, les observateurs ou les sujets peuvent être responsables des biais.
Les principaux biais qui peuvent affecter un essai thérapeutique sont les suivants.
1. Le biais de confusion correspond au biais basique introduit par les facteurs de confusion dans les études sans groupe contrôle. Le risque de biais de confusion est supprimé par l’utilisation d’un groupe contrôle.
2. Le biais de sélection survient quand les deux groupes ne sont pas comparables initialement. La randomisation empêche la survenue d’un biais de sélection.
3. Le biais de suivi (appelé aussi biais de réalisation) provient d’une destruction de la comparabilité des groupes au cours du suivi (ou de la réalisation de l’essai). Ce biais est évité par l’utilisation du double insu.
4. Le biais d’attrition apparaît à la faveur du retrait de certains patients de l’analyse. Le biais d’attrition est contrôlé par l’analyse en intention de traiter.
5. Le biais d’évaluation survient lorsque le critère de jugement n’est pas recherché de la même manière entre les groupes de traitement. le double-insu supprime le risque de ce biais.
Fondamentalement la liste des biais peut se résumer à 2 catégories : les biais de confusion et les biais de mesure.
1. Les biais de confusion sont produits par une prise en compte inappropriée des facteurs de confusion (conduisant par exemple à une action différente des facteurs de confusion sur les 2 groupes comparés). On retrouve donc dans cette catégorie le biais de confusion proprement dit, le biais de sélection et le biais de suivi.
2. Les biais de mesure surviennent lors de l’évaluation du critère de jugement, par exemple lorsque celui-ci n’est pas mesuré de la même manière entre les 2 groupes de l’essai. Le biais d’évaluation appartient à cette catégorie.
2 Bibliographie
1. Sackett DL. Bias in
analytic research. J Chronic Dis 1979;32:51-63. PMID:
Interprétation des essais cliniques pour la pratique
médicale
www.spc.univ-lyon1.fr/polycop
Faculté de Médecine Lyon - Laennec
Mis à jour : aout 2009